留学サービスお申込み（オンライン）

1基本情報

お名前（ローマ字）必須

パスポートと同じスペルでご記入ください。

申込者氏名（漢字）

生年月日必須
性別男性女性その他

国籍
日本その他

パスポートNo.


パスポート発行日
パスポート有効期限

現住所（英語表記）

現住所（日本語表記）

電話番号（携帯）
電話番号（自宅）

E-mail必須

2緊急連絡先

お名前（ローマ字）

氏名（漢字）


生年月日
留学者との続柄

現住所
申込者と同じ異なる（下記にご記入）
現住所（英語表記）※異なる場合

現住所（日本語表記）※異なる場合


電話番号（携帯）
電話番号（自宅）

E-mail

3依頼者情報

依頼者必須
本人提携エージェント保護者その他
依頼者氏名（本人以外）


電話番号
E-mail

4ご利用サービス

4.1　現地サポート（選択必須）

各サポートの料金は料金表（サポート費用）をご確認ください。

サポート開始日
サポート終了日

留学区分
成年（18歳以上）未成年（18歳未満）
サポート期間（語学・大学・専門・ワーホリ）
4週間未満〜12週間〜1年
高校正規留学サポート
1か月未満5か月10か月その他

未成年キャンプサポート
申し込む（ウィンチェムナサマーキャンプや語学学校などの短期キャンプ）

4.2　渡航前サポート

ご希望のサポートにチェックを入れてください（不要な場合は空欄でOK）。

学校申込手続き代行ビザ・ETA申請手伝いチェックインサポートSIM契約案内航空券案内その他

4.3　空港送迎サポート

不要な場合は 5 へお進みください。※市内のみ・高校留学を除く

空港送迎申込み
往路のみ往路・復路

渡航予定日
曜日

フライト情報（カルガリー到着便）


未定
送迎先
弊社提携ホームステイ先その他（下記にご記入）
送迎先住所（弊社提携ではない場合）

5ホームステイ希望

該当するものを選択してください。ホームステイをご希望の方はご記入ください。

ペットについて
ペットOK犬のみOK猫のみOKペットなし希望
お子様について
子どもOK子どもは苦手希望なし
18歳以上の子どもについて
特に制限なし18歳以上は苦手

食事アレルギーなしあり
その他アレルギーなしあり

アレルギーの内容（「あり」の場合）

健康・その他（安心のためオンラインでお伺いしています）

持病・現在かかっているご病気はありますか？

服薬中の薬はありますか？

その他、健康に関することで伝えておきたいこと

英語のレベル
初心者中級上級
ホストファミリーに向けて自己紹介やメッセージ（英語）

6語学学校情報（決まっている場合）

学校名
コース名


通学開始日
通学期間（週）

英語のテストスコアは、お持ちの場合のみご記入ください。

英検（受験年・スコア）
TOEIC（受験年・スコア）

7その他特記事項